¿Cómo intervenir sobre las alteraciones conductuales en el Daño Cerebral?

Alteraciones conductuales en Daño Cerebral Sobrevenido: la importancia de una Rehabilitación integral

Introducción

Tras sufrir un daño cerebral de cualquier etiología, las secuelas son múltiples y heterogéneas. Hasta ahora, la intervención se había centrado casi de forma exclusiva en la función motora. No es algo de extrañar, siendo el propio paciente el que demanda este tipo de rehabilitación, ya que la afectación en la movilidad provoca una gran pérdida de funcionalidad e independencia. No obstante, en los últimos años, se ha ido adquiriendo un enfoque más multidisciplinar en la neurorrehabilitación [7], interviniendo ya desde la fase aguda en los déficit cognitivos, conscientes de la importancia de una intervención global tanto para conseguir los objetivos terapéuticos, como para alcanzar un grado de funcionalidad óptimo. Pero aún hoy en día, hay un aspecto que no recibe la atención necesaria en la rehabilitación de la persona con daño cerebral: las alteraciones conductuales y emocionales, las cuales provocan tanto o, en ocasiones, más incapacidad, siendo un predictor negativo en la recuperación. 

Factores que influyen en la aparición y mantenimiento de las alteraciones conductuales en el daño cerebral

Estas alteraciones son mucho más complejas de rehabilitar debido a la multitud de factores que las determinan [4], entre ellos, su etiología, el estado cognitivo de la persona, el entorno familiar y social, los recursos disponibles, características personales (edad, personalidad premórbida), historia neuropsiquiátrica,etc.

Etiología

Estas alteraciones pueden deberse principalmente a dos causas. Pueden ser primarias o secundarias. Con primarias, hacemos referencia a aquellas alteraciones que son causadas directamente por el daño cerebral a nivel estructural. Es decir, la lesión en ciertas áreas cerebrales como ciertas áreas frontales y prefrontales (área orbitofrontal, córtex ventromedial, córtex dorsolateral), sistema límbico, o incluso áreas implicadas en la regulación hormonal (glándula pituitaria, hipotálamo, …) pueden provocar alteraciones conductuales y/o emocionales, tales como sintomatología depresiva, desinhibición, apatía, irritabilidad,etc.

Las de tipo secundario, serían reactivas: es decir, una reacción emocional a la nueva situación, o incluso ante el suceso traumático en sí. No olvidemos que las personas que han sufrido un daño cerebral, sufren un importante cambio en sus vidas, tanto a nivel personal, social, laboral, familiar… La adaptación, incluso la aceptación de esta nueva condición, es algo doloroso y difícil.

Estado cognitivo

La afectación de ciertas capacidades cognitivas como la comprensión y/o expresión del lenguaje, la memoria, las funciones ejecutivas (la abstracción, autorregulación de la acción, planificación,etc)-, o la atención, influye tanto en la exacerbación de las alteraciones de tipo conductual como en la dificultad de la intervención sobre ellas. Por ejemplo, una persona con un problema en la autorregulación de la acción, no será capaz de inhibir sus impulsos, al igual que alguien que tenga un déficit de memoria no será capaz de recordar las pautas a seguir para solventar el problema.

Entorno familiar y social

A pesar de que es un factor que muchas veces no se tiene en cuenta, el entorno familiar y social es de gran importancia, dado a que la persona se desenvuelve en un ambiente determinado, interactúa con las personas de su medio, quienes provocan reacciones o emociones en él, y viceversa. Por otro lado, la familia adquiere una gran importancia a la hora de generalizar la intervención que se realiza, aplicando las pautas ofrecidas por los terapeutas, y siendo la principal fuente de información acerca de la evolución.

Recursos disponibles

Por desgracia, no todas las personas que sufren un daño cerebral pueden acceder de la misma forma a los recursos necesarios para su recuperación. Por lo tanto, el no recibir un tratamiento adecuado y personalizado, es un factor de mal pronóstico a todos los niveles.

Características personales

A pesar de que tras sufrir un daño cerebral se pueden modificar rasgos de la personalidad, la persona tiene una forma de ser determinada que le es propia. De hecho, muchas alteraciones conductuales son en realidad una exacerbación de ciertas características premórbidas, y serían más bien fruto de un problema base de mala autoregulación de la conducta, o falta de flexibilidad y adaptación a las situaciones de forma adecuada.

Historia neuropsiquiátrica

Como sucede con las características de personalidad, la persona también puede tener problemas neuropsiquiátricos anteriores a la lesión, como depresión, ansiedad, o incluso padecer de forma anterior esquizofrenia o trastorno bipolar. Por lo tanto, hay que tener en cuenta la historia psiquiátrica para no confundir los síntomas y signos observados como consecuencia de la lesión, ya que podrían estar presentes de forma previa. 

¿Qué tipo de alteraciones podemos encontrar tras un daño cerebral?

Los trastornos de la conducta pueden ser muy variados [2], y su intensidad también fluctúa dependiendo de los factores anteriormente citados. Clasificar este tipo de alteraciones no es sencillo, de hecho, se puede considerar que realmente en su base existe un déficit en la capacidad de autorregulación de la conducta; es decir, la persona no es capaz de regular, tanto en exceso (con reacciones desproporcionadas ante un estímulo de poca magnitud) como por defecto (ante un estímulo determinado, no se produce la reacción esperada o se da de forma atenuada). No obstante, sí existe un acuerdo en la denominación de algunas de las que se pueden observar con mayor frecuencia en personas que han sufrido un daño cerebral [1,8].

Alteraciones más frecuentes

  • Agitación: Se da como consecuencia directa por el daño neurológico. Aparece especialmente en los primeros días, cuando la persona se encuentra todavía en un estado de consciencia disminuída
  • Desinhibición: Se encuentra en la base de la mayoría de alteraciones conductuales. Se trata de una incapacidad para reprimir los propios impulsos, actuando en función de la gratificación inmediata, guiados por el contexto presente.
  • Impulsividad:Es una consecuencia directa de la desinhibición. Se trata de un patrón de acción en el que no existe una regulación de la conducta, actuando sin tener en cuenta las consecuencias de los actos.
  • Impaciencia: Se trata realmente de una expresión de la desinhibición, ya que no logran esperar ante situaciones que lo requieren, no respetando las normas sociales, y siendo capaces tanto de interrumpir una conversación, como de marcharse de un lugar de forma repentina y sin pensar en las consecuencias.
  • Irritabilidad: Se enfadan con más facilidad, siendo más susceptibles especialmente cuando se lleva la contraria a sus intenciones.
  • Agresividad: Se trata de otra expresión de la falta de auto regulación conductual. Esta agresividad puede ser tanto de tipo verbal como física. En muchas ocasiones, el desencadenante es de tipo ambiental, por lo que la forma de regular este tipo de conductas puede consistir simplemente con observar el entorno de la persona y adaptarlo.
  • Escasa conciencia de enfermedad: La anosognosia aparece en muchos casos, especialmente en las fases más iniciales. La persona no percibe la gravedad de su situación, considerando que se encuentra perfectamente. Es un mal predictor en la recuperación, ya que dificulta la adhesión al tratamiento y el seguimiento de las prescripciones o pautas.

Otras alteraciones

  • Egocentrismo: Dificultad en la empatía. Creen tener siempre razón y derecho a todo
  • Infantilismo: Actitud rígida e intransigente, con escasa tolerancia a la frustración.
  • Labilidad emocional:Alteración en la expresión emocional, especialmente en la adecuación al contexto. Se puede dar también una alteración en la duración de la expresión emocional, siendo demasiado duraderas o demasiado breves y fluctuantes, pudiendo pasar rápidamente de la risa al llanto.
  • Deambulación: Se da especialmente cuando la persona se encuentra gravemente desorientada. Puede ser grave, ya que puede lugar a fugas, con las correspondientes posibles consecuencias.
  • Apatía: Se manifiesta como una falta de iniciativa, incluso en las actividades que siempre le han parecido placenteras. Se adquiere una actitud pasiva, retraída, y perjudica al ámbito social, provocando aislamiento. El inicio de la acción debe ser guiado. Hay distintos niveles de gravedad, en los casos muy graves, la persona necesita ayuda para comenzar a comer o beber.
  • Anhedonia: Ausencia de la capacidad de disfrutar de cualquier actividad o situación que previamente sí le parecían agradables. Puede manifestarse en cualquier ámbito de la vida diaria, desde la alimentación hasta hobbies. Provoca indiferencia y retraimiento, fomentando la indiferencia ante lo que les rodea y adoptando incluso una actitud apática.
  • Aplanamiento afectivo: La manifestación emocional se encuentra alterada, así como la experimentación de sensaciones y emociones. Hay una ausencia de reacción ante situaciones que provocan tanto emociones positivas como negativas. Exteriormente, puede manifestarse como frialdad emocional.

Intervención en alteraciones conductuales

Como se ha comentado anteriormente, las alteraciones conductuales y emocionales por daño cerebral tienen un sustrato neurológico y, por lo tanto, cognitivo, que determinan tanto su aparición como su mantenimiento. Tradicionalmente, la intervención con respecto a las alteraciones conductuales y/o emocionales ha sido puramente psiquiátrica, recurriendo a la farmacoterapia debido tanto a la falta de técnicas adecuadas como a la dificultad en su aplicación.

En personas sin daño cerebral, también pueden aparecer este tipo de alteraciones; no es necesario tener una lesión frontal para sufrir apatía, irritabilidad o falta de empatía. En estos casos, la opción de referencia consiste en una combinación de farmacoterapia y psicoterapia [9], usualmente de tipo cognitivo-conductual. Este tipo de intervención suele tener buenos resultados, especialmente cuando la persona se implica en la terapia y es posible ir retirando la medicación progresivamente. Sin embargo, en las personas que han sufrido un daño cerebral, esta opción, aunque continúa siendo la de primera línea, es más complicada de aplicar. Se debe de tener en cuenta el principal problema: la dificultad en la capacidad de introspección. Las terapias de tipo cognitivo-conductual requieren de una buena capacidad de auto conocimiento [5], así como de un primer paso fundamental: la conciencia de enfermedad, que en este caso pasa por reconocer e identificar las alteraciones que se sufren.

Fases de la intervención

La intervención varía en función de la alteración, pero como punto de partida común, es importante realizar un análisis funcional de la conducta [8]. Su objetivo principal es recabar información acerca de las variables personales y ambientales que pueden estar ocasionando la conducta problema. En base a la información recogida durante este análisis, se programa una intervención adecuada, la cual consta de tres partes, que se podrían diferenciar en:

  • Evaluación funcional de la conducta problema:Sse determinan las variables que pueden estar causando la aparición y mantenimiento de la conducta objetivo.
  • Diseño de la intervención: Se establece un plan de acción, que incluye el manejo de situaciones conflictivas, posibles conductas reactivas que puedan aparecer, los aprendizajes a conseguir y el control de los antecedentes y consecuentes ya analizados en la evaluación conductual.
  • Evaluación de resultados: Se valora el efecto de la intervención, tanto en términos de éxito (establecimiento y duración de los cambios) como de posibles efectos adversos que haya podido ocasionar (conductas reactivas, afectación del sistema familiar, etc)

Como se puede presuponer, al realizar este tipo de análisis, es fundamental tener en cuenta todas las variables que influyen y rodean a la persona [6]: contexto, situación social y familiar, características personales (tanto actuales como premórbidas), etc. Por lo tanto, es de crucial importancia que todas las personas que le rodean se impliquen en el proceso, desde el equipo profesional que le trata, hasta la familia.

La importancia del entorno

En este sentido, es su entorno más cercano, los que conviven con la persona de forma diaria, los que adquieren más importancia en todo el proceso, ya que van a ser la mayor fuente de información de la que se puede disponer, tanto de aspectos previos de la persona, como de la propia alteración, así como de la efectividad de la intervención.

Por otra parte, también son los que confrontan de forma diaria los problemas en la conducta, por lo que también se van a ver beneficiados de la mejoría. Nunca debemos de olvidar que el daño cerebral no lo sufre sólo la propia persona, sino que es todo su entorno el que se enfrenta a una nueva y difícil situación [4]. Por lo tanto, la intervención va a ser de ayuda para todos ellos, ya que se trata de conseguir una mayor funcionalidad y calidad de vida tanto en el paciente como en su familia, lo cual debería de ser el objetivo final de cualquier tratamiento rehabilitador [3]. 

Referencias bibliográficas

  1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC:
  2. Ardila, A., & Ostrosky-Solís, F. (1991).Diagnóstico del daño cerebral: enfoque neuropsicológico. México^ eDF DF: Trillas.
  3. Cabeza, Á. S. (2004) Ocupación y alteraciones neuroconductuales tras daño cerebral adquirido.
  4. De Arróyabe Castillo, E. L., & Zumalde, E. C. (2013). Daño cerebral adquirido: percepción del familiar de las secuelas y su malestar psicológico.Clínica y salud, 24(1), 27-35.
  5. Del Pozo, N. O., Ezquerra-Iribarren, J. A., Urruticoechea-Sarriegui, I., Quemada-Ubis, J. I., & Muñoz-Céspedes, J. M. (2000). Entrenamiento en habilidades sociales en pacientes con daño cerebral adquirido.Revista de Neurología, 30(8), 783-787.
  6. Mateer, C. (2003). Introducción a la rehabilitación cognitiva.Avances en psicología clínica latinoamericana, 21(10).
  7. Muñoz Céspedes, J M. y Tirapu Ustarroz, JM. (2001) Rehabilitación neuropsicológica. Editorial Síntesis, Madrid.
  8. Rehabilitación de las alteraciones conductuales derivadas del daño cerebral adquirido. Colección: Cuadernos FEDACE sobre daño cerebral adquirido (2009) Edita: Federación Española de Daño Cerebral Adquirido
  9. Rios-Lago, M., Muñoz-Céspedes, J. M., & Paúl-Lapedriza, N. (2007). Alteraciones de la atención tras daño cerebral traumático: evaluación y rehabilitación.Rev Neurol, 44(5), 291-7.
  10. Sánchez-Cubillo, I., Lertxundi, N., Quemada, J. I., & Ruis-Ruiz, R. (2007). Trastornos del comportamiento en daño cerebral adquirido [Behavioural disorders after acquired brain injury].Acción psicológica, 4(3), 101-113.

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