Evaluación Neuropsicológica del lenguaje: un modelo integral

Introducción

El lenguaje es una función cognitiva fundamental para la interacción con el medio. Fríamente, se podría considerar como una herramienta para influir en la conducta de aquellos que nos rodean. Pero realmente el lenguaje es la vía por la cual comunicamos nuestros pensamientos, emociones e ideas y comprendemos las de otros. El lenguaje en cierto modo nos define. Y también nos limita. Al menos eso ocurre con las personas que, tras un daño cerebral, ven alteradas capacidades lingüísticas desarrollando una Afasia. Uno ve limitada su capacidad de expresión y comprensión del lenguaje y por extensión tiende a reducir su participación social y a experimentar alteraciones emocionales, lo que implica un abordaje desde varios puntos de vista profesionales que incluyen al psicólogo, logopeda, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta y, por supuesto al neuropsicólogo.

No se puede obviar el hecho de que el lenguaje es una función cognitiva y como tal, no puede ser independiente del resto de funciones, pudiendo verse alterada de forma secundaria por otro tipo de alteraciones atencionales, mnésicas o ejecutivas que el neuropsicólogo debe valorar, por su influencia también en otras terapias de otras disciplinas. Pero además, el papel del neuropsicólogo ha contribuido también a superar el enfoque de abordaje síndrómico, centrándose en un enfoque más sintomatológico o de procesos. 

Más allá de los síndromes afásicos

El modelo explicativo más extendido en las afasias es modelo de Geschwind (1965), que señala tres elementos principales dentro del circuito del lenguaje, como son la famosa área de Broca, el área de Wernicke y el fascículo arqueado. De hecho, a nivel clínico se relacionan directamente con tres alteraciones: Expresión, comprensión y repetición respectivamente, dando lugar a los tres grandes síndromes: Afasia de Broca, Wernicke y de conducción.

Afasia de Broca

Sin embargo la experiencia clínica con pacientes que padecen Afasia contradice esta clasificación simple. Se tiende de manera habitual al utilizar el término Afasia de Broca o motora cuando encontramos un paciente con problemas expresivos. Mientras tanto, se tiende a hablar de Afasia de Wernicke o sensorial cuando encontramos un paciente con alteraciones en la comprensión. Sin embargo, en muchas ocasiones nos encontramos con problemas expresivos que nada tienen que ver con una alteración en el área de Broca, o problemas comprensivos que no tienen nada que ver con el área de Wernicke.

Afasia de Wernicke

Debido a esto, habría que tener en cuenta que mientras que todas las afasias de Broca implican alteraciones expresivas, no todas las alteraciones expresivas son necesariamente una afasia de Broca.De similar manera ocurre con la compresión, donde no todas las alteraciones en la comprensión del lenguaje son fruto de una alteración en el área de Wernicke. No es de extrañar por tanto, que dos pacientes que reciben la etiqueta de Afasia de Broca no tengan nada que ver el uno con él otro. Cada Afasia es un mundo, porque afecta a una persona diferente, con sus características diferentes y su percepción diferente de lo que supone para uno mismo.

Además, en las últimas décadas el avance de las neurociencias ha permitido ir conociendo de una manera más específica el sustrato neuronal del lenguaje, indicando una serie de estructuras no comprendidas en el modelo clásico del lenguaje, llevando a considerar que el lenguaje está mucho más distribuido por el cerebro, y aunque en gran parte representado en el hemisferio dominante, que también recibe contribuciones del otro hemisferio. Es por ello que el enfoque sindrómico basado en el modelo de Geschwind comienza a mostrarse obsoleto y va siendo sustituido por un modelo más centrado en el procesamiento del lenguaje tratando de comprender cuál es el fallo tras una problema de producción oral, de comprensión verbal, de la presencia de anomia o de alteraciones en la repetición. Este cambio del síndrome al proceso no es algo exclusivo de las Afasias, sino que también va planteándose con respecto al cribado en las demencias (Diaz-Orueta, Blanco-Campal y Burke, 2017) ejemplificando la capacidad de la neuropsicología para detallar de manera específica las alteraciones cognitivas más allá de las grandes etiquetas diagnósticas. 

El modelo de Hickok y Poeppel

Un modelo más reciente, publicado por Hickok y Poeppel (2004), habla de la existencia de dos rutas del lenguaje, una dorsal y otra ventral como base de varias dimensiones lingüísticas importantes, la semántica y la fonológica-articulatoria.

Ruta dorsal

La ruta dorsal es muy similar al propio modelo de Geschwind, incluyendo zonas posteriores del lóbulo temporal y frontal, así como el giro angular. Su papel en el procesamiento del lenguaje tiene que ver como la construcción de la palabra y posterior articulación de la misma, y por ello se la conoce como vía subléxica. Esta vía estaría más lateralizada en el hemisferio dominante.

Ruta ventral

La ruta ventral tiene un papel importante en el significado y comprensión de las palabras, implicando zonas temporales superiores y medias, que no estaban incluidas en el modelo clásico, y que recibe el nombre de vía léxica. Esta vía estaría más distribuida entre los dos hemisferios.

Disociación de rutas

Esta disociación de ambas rutas resulta visible en tareas de fluencia verbal, ya que un daño en la ruta dorsal afectaría más a la generación de palabras con una clave fonológica (palabras que empiecen por la letra “p”) y un daño en la ruta ventral a la generación a partir de categorías (animales, plantas…). En un paso más, Friederici y Gierhan (2013) diferenció dos rutas dentro de la vía dorsal y otras dos rutas dentro de la vía ventral, indicando un total de 4 vías. En la vía dorsal señaló el fascículo arqueado como clave para el procesamiento sintáctico (une las áreas de Broca y Wernicke) y el fascículo longitudinal superior que se relaciona la repetición y construcción fonológica recorriendo zonas temporales y parietales que también se relacionan con el bucle fonológico de la memoria de trabajo.

Vía ventral

La vía ventral, se dividiría a su vez en el fascículo Uncinado, que une el lóbulo temporal anterior y el opérculo frontal, y que tendría un importante papel en el procesamiento del significado gramatical, y el fascículo inferior fronto-occipital, que une estas zonas y que parece tener relación con la semántica verbal.

No hay que olvidar añadir a este modelo otras estructuras ya conocidas que juegan su papel en la articulación o la discriminación de sonidos verbales. Este modelo nos puede resultar útil para diferenciar algunos procesos lingüísticos que pueden estar alterados en la Afasia y ayudar a organizar de manera correcta nuestro esquema mental de cómo funciona el lenguaje y de qué manera hemos de proceder para valorar el mismo.

Sin embargo, no es un modelo cerrado, puesto que continúa avanzándose en la comprensión del lenguaje con propuestas que plantean la “deslocalización” del lenguaje en un modelo hodotópico dinámico (Duffau, Moritz-Gasser, & Mandonnet, 2014) o mucho más distribuida de la red semántica (Huth, de Heer, Griffiths, Theunissen y Gallant, 2016). Si hay algo que parece claro, es que hay que actualizar nuestra forma de abordar las alteraciones del lenguaje de manera casi continua. 

Referencias bibliográficas

1. Diaz-Orueta, U., Blanco-Campal, A y Burke, T. (2017). Evaluación neuropsicológica basada en los procesos: Revisión de la evidencia y propuesta para la mejora de las herramientas de cribado en las demencias. Revista de Neurología, 64: 514-524.
2. Duffau, H., Moritz-Gasser, S., & Mandonnet, E. (2014). A re-examination of neural basis of language processing: proposal of a dynamic hodotopical model from data provided by brain stimulation mapping during picture naming. Brain and language, 131, 1-10.
3. Friederici, A. D., & Gierhan, S. M. (2013). The language network. Current Opinion in Neurobiology, 23(2), 250-254.
4. Geschwind, N (1965). Disconnexion syndromes in animals and man. Brain, 88, 237–294, 585–644
5. Hickok, G., & Poeppel, D. (2004). Dorsal and ventral streams: a framework for understanding aspects of the functional anatomy of language. Cognition, 92(1), 67-99.
6. Huth, A. G., de Heer, W. A., Griffiths, T. L., Theunissen, F. E., & Gallant, J. L. (2016). Natural speech reveals the semantic maps that tile human cerebral cortex. Nature, 532(7600), 453-458.