Afasia: clasificación, evaluación y tratamiento

Introducción

Es un trastorno del lenguaje que afecta, en diverso grado, a la expresión y a la comprensión del lenguaje. La pragmática comunicativa también se ve afectada con mucha frecuencia a causa de diversas alteraciones cognitivas que presenta el paciente, de atención, percepción, memoria, aprendizaje, procesamiento de la información, razonamiento, impulsividad y alteraciones conductuales. Puede provocar discapacidad en distintos grados, dependiendo de la lesión cerebral. Lo que ocasiona alteraciones emocionales en el momento de la afectación y durante un periodo de adaptación a la nueva situación, ya que normalmente cambia su situación laboral, social y familiar. Pueden durar toda la vida perfectamente si no se abordan de la forma adecuada. 

Evaluación y valoración de los déficits

La evaluación neuropsicológica incluye una valoración del lenguaje y de la comunicación, que es el punto de partida para el tratamiento rehabilitador. El estudio neuropsicológico sitúa las alteraciones del lenguaje en el contexto de las alteraciones cognitivas y conductuales del paciente, recordemos que en la afasia se evalúan los aspectos implicados en la comprensión y en la expresión del lenguaje, en los niveles fonológico, morfosintáctico, léxico y de discurso.

Además debe analizarse la pragmática, es decir, la capacidad comunicativa del paciente en situaciones de interacción real, teniendo en cuenta el uso del lenguaje y del paralenguaje. Ello nos permitirá observar la incidencia de las alteraciones lingüísticas, cognitivas o conductuales en la comunicación real. Se analiza el contenido informativo, el uso del vocabulario, la coherencia pregunta-respuesta, la adecuación al contexto, las pausas, los errores, las repeticiones, el uso del lenguaje paraverbal en emisión y en recepción, el respeto a los turnos de intervención, etc.

A continuación indicamos una muestra de algunas herramientas que podemos utilizar para analizar la afectación de la persona tras sufrir una lesión cerebral que ocasiona la afasia [5-6]. Aunque estas son pruebas de referencia, importa más la forma en que se ejecutan los ejercicios que las puntuaciones que se obtienen. En concreto, la correcta evaluación es el punto de partida para crear un programa de tratamiento adecuado para la persona. Es muy importante también la información que obtenemos de la observación durante el proceso de evaluación y la interacción con la persona que valoramos.

Instrumentos

• Test de la afasia de Boston
• Test de vocabulario de Boston
• Indice de porch de las habilidades comunicativas.
• Batería de Western para afasia, Baw
• Token test
• Escala WAIS, subescalas verbales
• Valoración de las praxias, gestos y mímica, escala Barcelona.
• Valoración de la articulación mediante un repaso fonétic
• Tale, test de evaluación de la lectoescritura.
• BETA

Clasificación de las afasias

Existen muchas clasificaciones, según la escuela neuropsicológica. Existe una serie de ¨etiquetas prototípicas¨que se pueden emplear para definir el cuadro que presenta el paciente, siempre teniendo en cuenta que van a variar mucho teniendo en cuanto la variedad y grado de afectación.

• Fluidas: el habla es fluida pero hay dificultades en la comprensión verbal auditiva y/o en la repetición de palabras o frases.
• No fluidas: Hay dificultad en la articulación pero una relativa comprensión verbal auditiva.
• Puras: hay deficiencias selectivas de la escritura, lectura o del reconocimiento de palabras.

Clasificación según Wernicke-lichteim (1985)

• Afasias centrales: la lesión afecta a zonas centrales del lenguaje, Broca, Global, Wernicke, conducción.
• Afasias marginales: agrupan afasias que la lesión no está en las áreas lingüísticas tradicionales.
  • Transcortical motora
  • Transcortical sensorial
  • Ttranscortical mixta

Rehabilitación de la afasia

La OMS define en 1982 el término neuroplasticidad, como la capacidad de las células del sistema nervioso para regenerarse anatómica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias patológicas ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades. En la actualidad también se entiende como la capacidad del cerebro de ser modelado por la experiencias. Por tanto, la plasticidad neuronal es la capacidad de las áreas cerebrales o de grupos neuronales afectados de responder funcionalmente con el objetivo de suplir las deficiencias funcionales correspondientes a la lesión, minimizando los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas. Es posible por la capacidad de cambiar estructural o funcionalmente que tiene el cerebro. Esta capacidad es mayor en el cerebro inmaduro, pero persiste en el cerebro del adulto.

El grado de recuperación va a depender de diversos factores, unos intrínsecos como la edad, el área del cerebro afectada, la extensión de la lesión y los mecanismos de reorganización cerebral y otros externos como son los factores ambientales, psicosociales y los programas de rehabilitación. De lo anterior, se puede concluir que la neuroplasticidad no es la misma para todos, la reserva cognitiva de cada persona está estrechamente relacionada con el grado de recuperación. La recuperación es posible gracias a fenómenos como la potenciación a largo plazo, que permite que aquellas sinapsis que son estimuladas con frecuencia se hagan más eficientes implicando cambios estructurales. Un cerebro siempre va a aprender si se estimula de la manera adecuada. Por tanto, las bases del tratamiento son la zona de desarrollo próximo, procesos de aprendizaje y la interacciones significativas. 

Tratamiento de la afasia

El programa de tratamiento como ya se ha comentado antes dependerá de la evaluación neuropsicológica, que nos indica lo que está alterado o no. En concreto, dentro de las interacciones significativas, el componente emocional es muy importante en los tratamientos, los aspectos motivacionales de los ejercicios, las características del entorno y la manera de ejecutar los ejercicios, enriquecen el contexto de aprendizaje y funcionan como agentes facilitadores. Es fundamental hacer una entrevista a la familia y amigos, además de la persona que sufre una afasia, para tener en cuenta sus intereses en la planificación del tratamiento. También es muy importante el asesoramiento a las familias, la cual es parte activa en los tratamientos. La rehabilitación debe ayudar a enfrentar la nueva situación, proporcionando herramientas y estrategias para desenvolverse con confianza y seguridad.

Individual

El tratamiento se programa individualmente según el tipo de afasia, y sobre todo a partir del análisis de los procesos lingüísticos afectados y de las capacidades preservadas, potenciándolas, serviran de apoyo para los más deficitarios, con flexibilidad suficiente para adaptarse a las necesidades y cambios evolutivos del paciente. Si es posible, se realizan ejercicios progresivos de lectura y escritura: lectura de palabras sencillas asociadas a una imagen, ordenar letras para formar palabras, asociar palabra-imagen, escritura en copia, automatismos, etc.

Trastorno anómico

En los trastornos de tipo anómico se trabaja la denominación y la evocación, y se realizan ejercicios de expresión oral y escrita de complejidad creciente. Si hay trastornos receptivos, según los procesos afectados, se ejercita la discriminación auditiva.

Lenguaje expresivo

En el caso de haber un trastorno del lenguaje expresivo, puede ser preciso realizar praxias orofonatorias, ejercicios de articulación de complejidad creciente, ejercicios de formación de frases y de narración con apoyo de imágenes visuales.

Mutismo

Si la persona presenta mutismo o reducción del lenguaje, deberá ponerse especial cuidado en que el aprendizaje sea altamente funcional y contextualizado [1,2]. Además, deben darse pautas para mejorar la interacción en situaciones comunicativas a fin de frenar la logorrea, respetar los turnos de intervención, ajustarse a contextos, etc. En concreto, la terapia en grupo puede resultar útil para tratar los problemas pragmáticos [5]. 

Objetivos de la rehabilitación de la afasia

• Potenciar las áreas que se conservan, la repetición, denominación, escritura, lectura, evocación, comprensión de ordenes sencillas y complejas, praxias, comprensión escrita, organización y construcción de frases.
• Trabajar en las que se presentan déficits, para mejorarlos si se puede, utilizando diversas estrategias e instrumentos, como la estimulación multisensorial, informática, musicoterapia.
• Compensación, cuando no se puede restaurar las funciones afectadas, buscar una manera de compensarlas con las que conserva, recurriendo en ocasiones a los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación, gestos y/o mímica. Ya que lo que queremos conseguir es una capacidad de comunicación funcional, que permita a la persona poder expresar sus necesidades, deseos, intereses, emociones e información con otro u otros participantes. (3 y 6)

La rehabilitación está orientada para que la persona pueda desenvolverse lo mejor posible en situaciones reales de comunicación; se tenderá a utilizar con preferencia materiales y actividades funcionales (periódicos, rótulos, catálogos, instrucciones, etc.). 

Referencias bibliográficas

1. Adamovich, B., Henderson, J., Auerbach, S. (1985). Cognitive rehabilitation of closed head injury patients. A dynamic approach. London: Taylor Francis.
2. Barraquer Bordas, L. (1976). Afasias, apraxias, Agnosias. Barcelona. Toray. 2ª edi.
3. Bradley, V., Welch, J.L., Skilbeck C.E. (1993). Cognitive retraining using microcomputers. Hove: Lawrence Erlbaum associates.
4. Bruce, H.D. (1996). Neurologic rehabilitation team. In: Neurologic rehabilitación. Philadelphia: F.A. Davis company: 59-87.
5. Cuetos Vega, F. (1998). Evaluación y rehabilitación de las afasias: aproximación cognitiva. Editorial Panamericana.
6. Peña, J., Pérez, M. (1995). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Barcelona: Masson.
7. Roig Fusté, J.M. (1992). Programa informático de rehabilitación cognitiva. Barcelona: MTR.