Actualización Diagnóstica en Demencia por Cuerpos de Lewy

Introducción

La Demencia por Cuerpos de Lewy (en adelante, DCL) es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por la presencia de un deterioro cognitivo progresivo con un elevado impacto funcional para la persona que la padece, restringiendo su capacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria y/o del trabajo que antes desempeñaba de manera efectiva y autónoma, disminuyendo así drásticamente su nivel de independencia.

La edad de comienzo suele estar entre la séptima y octava década de vida (aunque también se han registrado casos en población más joven, desde los sesenta años), siendo predominante en el sexo masculino. El inicio es insidioso, aunque no es infrecuente la aparición subaguda del cuadro [1].

Epidemiología

Desde el punto de vista epidemiológico, la DCL supone en torno al 10-25% de todas las demencias en la población general y es la segunda causa de demencia degenerativa en el anciano, tras la Enfermedad de Alzheimer (en adelante, EA).

En una revisión de siete estudios publicados entre 2001 y 2003, la prevalencia osciló entre el 0 y el 5%, y el porcentaje entre las demencias diagnosticadas fue del 0 al 30,5%.

Un reciente estudio español, señaló una prevalencia en la población de más de 70 años fue del 1% y el porcentaje sobre el total de demencias del 8,9% [1]. En esta grave patología parecen no tener impacto las diferencias asociadas a la raza y/o la diversidad cultural, ya que en estudios basados en autopsias realizadas en Estados Unidos y Japón indican que la prevalencia de la DCL es semejante a la estimada en poblaciones de origen asiático, europeo y africano [5].

Perfil clínico

El perfil clínico de esta enfermedad está conformado por la presencia de síntomas motores, cognitivos, neuropsiquiátricos y del sistema nervioso autónomo. Su confirmación diagnóstica se realiza por anatomía patológica post mortem, objetivándose la presencia de abundantes Cuerpos de Lewy (en adelante, CL) a nivel cortical y subcortical [4].

Los CL son inclusiones intracitoplasmáticas eosinófilas y esféricas, constituidas fundamentalmente por α-sinucleína. Clásicamente relacionados con la Enfermedad de Parkinson (en adelante, EP), en donde se localizan a nivel del tronco cerebral (sustancia negra), núcleo basal de Meynert, hipotálamo y ganglios basales; encontrándose un escaso número de CL y de placas de amiloide en regiones corticales.

La DCL también se asocia con la presencia de CL en el tronco encefálico, pero el dato anatomopatológico fundamental es la presencia de estos cuerpos a nivel cortical, recuento muy superior al encontrado en los pacientes con EP.

La tendencia topográfica de los CL, en la patología que nos ocupa, es concentrarse en las regiones neocorticales (frontal y temporal) y en áreas paralímbicas (ínsula y circunvolución angular anterior).

Además de los CL corticales y subcorticales, las placas de amiloide están presentes con frecuencia aunque en grado variable en la DCL, mientras que los ovillos neurofibrilares están típicamente ausentes o presentes en una proporción mínima (al contrario de lo que sucede en la EA). 

Criterios diagnósticos

Los primeros criterios diagnósticos para esta patología vieron la luz en el año 1996, formulados por un grupo de expertos internacional sobre la materia (Consorcio sobre la DCL), que estableció como criterio fundamental la presencia de un deterioro cognitivo progresivo que interfiriese en las actividades de la vida diaria, con un predominio en la alteración de las funciones fronto-subcorticales y viso-espaciales.

Para el diagnóstico de una DCL probable se requería la presencia de dos o más de los siguientes criterios nucleares: fluctuaciones cognitivas y atencionales, alucinaciones visuales (recurrentes y bien estructuradas) y signos motores de parkinsonismo; formulándose el diagnóstico de DCL posible cuando estaba presente solo uno de estos criterios.

Como rasgos de apoyo al diagnóstico se encontraban las caídas repetidas, los síncopes, la pérdida de conciencia transitoria, a hipersensibilidad a neurolépticos, la presencia de delirios sistematizados y las alucinaciones no visuales. Hacían menos probable el diagnóstico la presencia de otros factores como la enfermedad vascular cerebral o la evidencia, bien mediante exploración física o en pruebas complementarias, de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese causar el cuadro clínico [4,8].

Los años posteriores

En los años posteriores a la publicación de estos criterios se fue objetivando la necesidad de dotar al proceso diagnóstico de una mayor fiabilidad y sensibilidad, por lo que en el año 2005 se lleva a cabo una actualización de los mismos, en donde se conservan los criterios centrales y principales pero se modifican los rasgos sugerentes de la enfermedad, que ahora pasan a ser la sensibilidad grave a los neurolépticos, el trastorno del sueño REM y la captación baja de transportador de dopamina en los ganglios basales (demostrada por imágenes SPECT o PET) [3].

Sin embargo, la delimitación diagnóstica de esta enfermedad continúa avanzando hasta nuestros días, promovido por la búsqueda de la máxima rigurosidad y eficacia en la misma, por lo que hace algo más de un año (junio 2017), el Consorcio internacional para la Demencia por Cuerpos de Lewy publicó unos nuevos criterios diagnósticos, entre los que ahora se distinguen las características clínicas y los biomarcadores, brindando orientación sobre los métodos óptimos para establecerlos e interpretarlos. Dichos avances se recogen a continuación [6,7]:

Criterio esencial

• A. Demencia, entendida como un deterioro cognitivo progresivo de magnitud suficiente como para interferir con las funciones sociales u ocupacionales normales o con las actividades diarias habituales.
• B. El deterioro prominente o persistente de la memoria puede no ocurrir necesariamente en la etapa inicial pero resulta evidente con la progresión.
• C. Los déficits en los test de atención, funciones ejecutivas y habilidad viso-perceptiva deben de ser especialmente prominentes y ocurrir de manera precoz.

Características clínicas principales

Las tres primeras típicamente ocurren al inicio y pueden persistir durante todo el curso)

• A. Cognición fluctuante con variaciones pronunciadas en la atención y el nivel de alerta.
• B. Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien formadas y detalladas.
• C. Trastorno del comportamiento del sueño REM, que puede preceder al deterioro cognitivo.
• D. Una o más características cardinales espontáneas de parkinsonismo: bradicinesia (definida como lentitud en el movimiento y disminución en la amplitud o velocidad), temblor en reposo o rigidez.

Características clínicas de soporte

Entre ellas se encuentra la sensibilidad severa a los fármacos antipsicóticos, inestabilidad postural, caídas repetidas, síncope u otros episodios transitorios de falta de respuesta, disfunción autonómica severa (estreñimiento, hipotensión ortostática, incontinencia urinaria), hipersomnia, hiposmia, alucinaciones en otras modalidades sensoriales, delirios sistematizados, apatía, ansiedad y depresión.

Biomarcadores indicativos

• A. Reducción de la captación del transportador de dopamina en los ganglios basales demostrada por SPECT O PET.
• B. Gammagrafía miocárdica con 124 yodo-MIBG anormal (captación baja). C. Confirmación polisomnográfica del sueño REM sin atonía.

Biomarcadores de soporte

• A. Preservación relativa de las estructuras del lóbulo temporal medial en la exploración con TC/RNM.
• B. Baja captación generalizada en la gammagrafía de perfusión/metabolismo de SPECT/PET con actividad occipital reducida +/- signo de la isla cingulada en las imágenes de PET-FDG.
• C. Prominente actividad posterior de ondas lentas en EEG con fluctuaciones periódicas en el rango pre-alfa/theta

Conclusiones

De este modo, se establece que el diagnóstico de DCL probable se produce cuando están presentes dos o más características clínicas principales de DCL (con o sin la presencia de biomarcadores indicativos) o si solo se encuentra presente una característica clínica principal pero con uno o más biomarcadores indicativos.

Así, la DCL probable no debe de ser nunca diagnosticada solo sobre la base de biomarcadores. Sin embargo, la DCL posible se puede diagnosticar si solo hay una característica clínica principal (sin evidencia indicativa de biomarcadores) o la presencia de uno o más biomarcadores indicativos (aunque no se manifiesten características clínicas principales).

La DCL será menos probable en presencia de otra enfermedad física o trastorno cerebral, incluida la enfermedad cerebrovascular (suficiente para explicar en parte o su totalidad el cuadro clínico) o si las características parkinsonianas son las únicas características clínicas principales y aparecen por primera vez en una etapa de demencia severa.

Referencias bibliográficas

1. Bellas-Lamas, P., Rodríguez-Regal, E., Cebrián-Pérez, E. Demencia por cuerpos de Lewy. Revista de Neurologia 2012; 54 (Supl 4): 67-74.
2. Génier Marchand, D., Postuma, R.B., Escudier, F., et al. How does dementia with Lewy bodies start? prodromal cognitive changes in REM sleep behavior disorder. Neurology 2018; 83 (5): 1016-1026.
3. Golimstok, A. Actualización en enfermedad con cuerpos de Lewy. Revista Hospital Italiano de Buenos Aires 2017; 37 (3): 105-111.
4. Kaufer, D. Demencia por cuerpos de Lewy: diagóstico y tratamiento. Revista de Neurologia 1998; 27 (Supl 1): 63-67. 5.
5. Kuljis, R. Demencia con cuerpos de lewy. Revista Neurológica Argentina, 2002; 27: 2-7.
6. McKeith, I.G., Boeve, B.F., Dickson, D.W. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017; 89 (1): 88-100.
7. McKeith, I.G., Boeve, B.F., Dickson, D.W., et al. Diagnosis and management of dementia with lewy bodies. Neurology 2017; 89: 1-13.
8. Robles, A., Cacabelos, P. Demencia por cuerpos de Lewy: nuevas aportaciones al conocimiento de la neuroimagen. Revista de Neurologia 1999; 29 (11): 993-998.
9. Velásquez, L.F. Más allá del deterioro cognitivo: síntomas neuropsiquiátricos en enfermedades neurodegenerativas. Revista Colombiana de Psiquiatría 2017; 46 (S1): 51-58.